|
Il Dott Cosimo
Mazzotta e' uno dei massimi esperti nel trattamento
del Cheratocono,
effettua la topografia Corneale con strumenti di assoluta
avanguardia;
Topografia aberrometria e
tomografia corneale
nel cheratocono e nel Cross-Linking
Il topografo corneale computerizzato a riflessione
messo a punto dalla LSU nei primi anni ’80 ha rappresentato
e rappresenta tutt’ora nelle sue evoluzioni uno strumento di
fondamentale impor-tanza nella diagnosi del cheratocono. La
possibilità di descrivere qualitativamente e quantitava-
mente un’area corneale di 8-10 mm di diametro consente di
scoprire un numero inaspettato di pazienti affetti, ma
esaminando le informazioni quantitative occorre sempre tener
presente che noi desumiamo da una indagine della sola faccia
anteriore del diottro corneale le informazioni
di un diottro avente le caratteristiche fisiche di una lente
spessa.
Per meglio esemplificare questa osservazione va ricordato che
in una lente spessa esistono almeno due gruppi di
informazioni che il topografo a riflessione per sua natura
non è in grado
di ottenere e cioè lo spessore locale della cornea (o
diottro in analisi) e la curvatura locale della faccia
posteriore della cornea. Infatti i dati di potere diottrico
locale generati dal topografo assumono la cornea un diottro
avente uno spessore omogeneo e prossimo ai 520 -540 microns
(valore medio centrale di una cornea normale) ed un raggio
di curvatura posteriore anch’esso costante che si attesta
intorno ai 6,5 mm anch’esso pari al valore medio centrale di
una cornea normale. Tenendo conto che le differenze di
velocità della luce fra l’aria (1° mezzo) e il film
la-crimale (2° mezzo) si esprimono mediante un indice di
refrazione pari a 1,376 e la differenza di velocità della
luce fra 2° mezzo (stroma corneale assimilato al film
lacrimale) e umore acqueo
è espresso da un indice di refrazione pari a -0,040 il
topografo applica a tutta la superficie anali-zzata un indice
di refrazione pari a 1,336 (lo stesso impiegato dall’oftalmometro
di Javal in Europa).
Va sottolineato inoltre che questi dati presumono che vi sia
una variazione costante dell’angolo
di incidenza della radiazione luminosa al variare della
distanza dal centro cosa che se possiamo assumere valida per
cornee normali non appare certamente vero nelle cornee
asimmetriche
per ectasia o in cornee chirurgicamente modificate. Da queste
considerazioni appare evidente
che in termini strettamente matematici le informazioni
quantitative diottriche fornite da un topo-grafo assumono
valore attendibile solamente nei 3 mm centrali di una cornea
che abbia norma-
le conformazione e caratteristiche pachimetriche e che non
abbia subito modificazioni chirurgi-
che mentre via via che ci discostiamo da tali condizioni
ottimali i dati forniti risultano perdere sempre maggiore
informatività. Pertanto tutto quanto, in termini
diottrico-quantitativo, il topogra-fo è in grado di dirci su
cornee post-chirurgiche e soprattutto su cornee ectasiche e
sottili va pre-so con molta criticità e mai in valore
assoluto mentre, sempre con notevole spirito critico, i dati
di una stessa cornea rilevati a distanza di tempo dalla
stessa macchina potranno essere compa-rabili.
In quanto all’algoritmo da scegliere per eseguire tale
comparazione (utilissima nella valutazione della
progressione del cono) riteniamo che volendo comparare dati
diottrici è preferibile una analisi tangenziale (o locale)
con comparazionedei valori degli emimeridiani soprattutto
nei 3 e
nei 5 mm in quanto tale tipo di analisi, da eseguire
purtroppo manualmente, ci consente di apprezzare, oltre al
mero incremento diottrico, anche eventuali rotazioni degli
assi e, soprattu-
tto, analizzare la asimmetria supero-inferiore ed il suo
decorso nel tempo. L’impiego dei simula-ted K offre un dato
utile per ripetibilità e attendibilità solamente nella
valutazione di follow-up; ritengo, però sia utile impiegarlo
nello studio del paziente sottoposto a Cross-linking perché
con
i limiti esposti del suo valore assoluto è un buon indice
del decorso e ci fornisce un dato con-frontabile sulla
variazione nel tempo. Stessa considerazione può essere fatta
nella comparazio-
ne temporale di questo valore per l’occhio controlaterale.
Comparando infatti le differenze fra prima e dopo il
trattamento nell’occhio trattato e quello non trattato nello
stesso paziente e verificando le variazioni del valore medio
dei K reading possiamo renderci realmente conto della efficacia
e della stabilità del tessuto crosslinkato. Come abbiamo
sopraesposto, però, tutti i dati acquisiti diottricamente
hanno utilità puramente comparativa; se noi vogliamo delle
indicazio-ni numericamente attendibili in senso assoluto
dobbiamo analizzare l’immagine fotocheratoscopica con
parametri (distanza lineare e angolare) che siano condizion-
ati da un indice di refrazio ne reale che tenga conto della
sola superficie anteriore e quindi ana-lizzare questa superficie
con un algoritmo altimetrico (con ilimiti connessi alle
superfici di riferi-mento ed ai rapporti spaziali fra il
riferimento ed il reale - tilt e vault) oppure, e questo è
ancora più ripetibile, analizzare l'altimetria utilizzando
l’espansione dei coefficienti di Zernike come fa l’altimetria
di Zernike(Fig.1) o l’aberrometria di superficie. Nel primo
caso possiamo confrontare sia la posizione della superficie
in assoluto sia le sue variazioni morfologiche nel tempo ma,
e questo è il limite della procedura, il rilevamento dei
dati richiede il posizionamento manuale del cursore per
ottenere i dati elevativi massimi con le variabili fra
operatore che limitano la confro-ntabilità dei dati.
Ben più confrontabili sono invece i dati forniti in
automatico dalla indagine aberrometrica di su-perficie (Fig.
2). Questa indagine infatti fornisce sia i valori di tilting
che di vaulting della faccia anteriore corneale in esame sia
il dato di astigmatismo (aberrazioni di basso ordine) che la
de-formazione conica produce riferendoli costantemente al
centro degli anelli e questa posizione di riferimento può
essere bencontrollata al momento della acquisizione o prima
della elaborazione. Questo fatto rende quindi i dati
comparabili sia nel tempo sia fra occhi diversi.
Fig 1: Analisi altimetrica di Zernike dello
stesso occhio sottoposto a Cross-linking del collagene
corneale preoperatoriamente (in alto al centro) e nel
postoperatorio a tre (sinistra in basso) e a sei mesi
(destra in basso). Nei cerchi sono evidenziati i valori di
elevazione massima dell’apice
che da 27 µ preoperatori scendono a 25 µ a tre mesi ed 22 µ
a sei mesi dal trattamento conse-rvando una distanza dal
centro ed un orientamento angolare (asse) costante.
I valori mostrati sono ottenuti portando il cursore sul
punto di massima elevazione.
Fig 2: Sommario della aberrometria di superficie
del topografo CSO EyeTop. In alto a sinistra
con la freccia nera è indicato il valore complessivo delle
aberrazioni (alto e basso ordine) cal-
colati per una pupilla di 5 mm di diametro nel caso di un
cheratocono stadio 2 di Krumeich.
Con il rosso (freccia e cerchio) è indicato il tilt
(decentramento) della superficie e il suo orien-tamento
radiale (asse), in azzurro (riquadro ed ellisse) è indicata
la Coma ed il suo orientamen-
to radiale (asse) ed in verde (ellisse) è evidenziato il
valore diottrico, RMS in microns e l’asse dell’astigmatismo.
Evidente, anche cromaticamente, la concordanza fra asse del
Tilt dell’ astig-matismo e della coma (116°-121° e 123°
rispettivamente) e la preponderanza delle aberrazioni
comatiche sulle altre aberrazioni di alto ordine legate alla
coma derivante dalla dislocazione api-cale.
Una adeguata qualità della acquisizione fotocheratoscopica
ed una scrupolosa analisi degli anelli elaborati è
indispensabile in tutte le procedure topografiche e nella
topoaberrometria in partico-lare il rispetto della qualità
acquisitiva consente di avere esami e dati numerici
particolarmente attendibili ed utili per poter valutare nel
tempole modificazioni che si producono con il cross-linking.
Le variazioni indotte dalla procedura risultano infatti
molto contenute e molto graduali
nel tempo anche per l’effetto di livellamento che l’epitelio
produce durante i suoi aggiu-stamenti. Infatti se l’analisi
topografica mostra nei primi mesi anche peggioramenti in
termini di curvatura assoluta per la sottigliezza e la
mancanza di “aggiustamento” epiteliale l’analisi
topoaberrometri-ca è spesso più rapida nel mostrare la
regolarizzazione della simmetria corneale che il
cross-linkaggio del collagene corneale produce soprattutto
nel suo parametro più sensibile e cioè la componente
comatica.
Infatti a differenza del valore complessivo delle
aberrazioni che non manifestano nei primi 3-6 mesi modificazioni
statisticamente significative, dell’aberrazione sferica che
si modifica in manie-ra estremamente capricciosa e non
univoca e dell’astigmatismo che non subisce modificazioni
anche nel lungo termine, la coma ed il tilt mostrano una
tendenza alla riduzione evidente già dai primi mesi
risultando in maniera statisticamente significativa inferiori
al preoperatorio già dai
primi 2 mesi postcrosslinking (Fig. 3) e mostrando un
costante miglioramento che si protrae
ben oltre l’anno dal trattamento.
Analisi topoaberrometrica in paziente
sottoposto a trattamento di Cross-linking del collagene
corneale con UVA-Riboflavina.
Nelle quattro mappe riportate in figura 3, eseguite
pre-operatoriamente, al 3°, 6° e 18° mese
dal trattamento, è possibile seguire l’andamento della
aberrografia totale (riquadro grande in
alto a sinistra in ciascuna delle 4 mappe) che nei primi 6
mesi mostra solo una modesta riduzio-
ne del RMS mentre presenta una riduzione del 40% al 18°
mese. Nel riquadro accanto alla aberrografia totale è
evidenziato l’astigmatismo aberrometrico totale che nei
primi sei mesi subisce un lieve incremento (dalle 2,78 D
preoperatorie passa a 2,93 e poi a 3,30 Diottrie al 6° mese
per ritornare ai valori preoperatori (2,82 D) al 18° mese.
Nessuna differenza apprezzabile per la aberrazione sferica
(riquadro in alto a destra accanto all’astigmatismo) e alle
aberrazioni
periferiche (riquadro in basso a destra sotto l’aberrazione
sferica). L’andamento della Coma mostra, invece una costante
riduzione (da 1,60 µ RMS preoperatori si passa a 1,25 al 3°
mese,
a 1,21 al 6° per giungere ad 1,06 al 18° mese). Da
sottolineare la assenza di variazione signi-ficativa sia
dell’asse del cilindro che di quello della comadurante tutto
il periodo in esame
(+/- 3°).
Per
Prenotare una visita e per i dettagli tecnici pregasi
contattare:
il Dott. Cosimo Mazzotta |
